Studiu privind tratamentul PSORIAZISULUI VULGARIS
AUTORI : I . NEDELCU( *), D. FORSEA (**), C. GIURCANEANU (**), R. ORASANU( ***)
AFILIERE
I . NEDELCU(*) Clinica de dermatologie Spitalul Clinic de Urgenta Militar Central Bucuresti
D. FORSEA si C. GIURCANEANU (**)Clinica de dermatologie Universitatea de Medicina si Farmacie Bucuresti
R. ORASANU (***)Clinica de dermatologie Universitatea de Medicina si Farmacie Cluj-Napoca
RERZUMAT
Un lot alcatuit din 20 pacienti, 8 femei si 12 barbati, cu varsta cuprinsa intre 31 si 78 de ani, suferind de psorizis vulgar stabil , cu diferite localizari, nivele de extensie si grade de severitate , identificate prin determinarea scorului PASI in zilele 1, 7, 14, 21, si 28 de tratament , au primit Daivobet unguent , o aplicatie pe zi, timp de 28 zile .
Reducerea severitatii psoriazisului in raport cu scorului PASI , in lotul cercetat , a fost de 38.23 % la 7 zile de tratament, respectiv la 62,13 % la 14 zile de tratament si de 80,09 % la 28 de zile, proband o eficienta deosebita a asocierii calcipotriol cu betamethasone dipropionate Am constatat o variabilitate a vitezei de raspuns in raport cu vechimea bolii, terapiile anterioare si mai ales topografia leziunilor, in sensul ca leziunile de pe gambe, genunchi, coate, au raspuns mai incet la tratament, dar pe ansamblul lotului raspunsul la 28 de zile de tratament a fost foarte bun .Toleranta terapiei pe termen scurt , in lotul studiat, a fost foatre buna , nefind raportat niciun efect secundar.
Am avut cazuri cu raspuns foarte rapid si stabil la 7 si respectiv 14 zile de tratament, cu remisie de 100% , stabila, a leziunilor, localizate pe scalp si respectiv la torace si fese .
Daivobet unguent , o aplicatie pe zi, s-a dovedit , pe termen scurt, a fi o terapie foatre utila pentru cazurile de psoriazis cu extensie relativ limitata, putand induce ameliorari spectaculoase si rapide, apeciate deosebit de favorabil atat de pacienti cat si de medici.
Psoriazisul este o afectiune cutanata cronica, influentata genetic, care evolueaza cu remisiuni si recaderi, in care leziunile eritematoase caracteristice sunt bine delimitate , acoperite de scuame tipice, sidefii, pluristratificate, usor detasabile, rezultat al unui proces de hiperkeratoza , in patogenia caruia sunt puternic implicate mecanisme imune ( 1).
Indiferent de forma clinica si de gradul de severitate, pentru a fi controlat , psoriazisul necesita tratamente de durata lunga, medicii dispunand de o gama larga de modalitati terapeutice ( 6 )
Pentru placile cronice si stabile de psoriazis , cu scor PASI scazut sub 10, medicii prefera terpiile pe baza de ditranol, derivati de vitamina D ( calcipotriol, tacalcitrol sau calcitriol ) sau tazarotene , sau cure scurte de dermatocorticosteroizi sau cure de UVB si emoliente. Formele mai severe de psoriazis, cu scorul PASI peste 10, necesita asociatii de medicamente si tehnici fizioterapice mai complexe si mai active cum ar fi razele UV asociate cu derivatii de Vitamina D3 ( 3 ) ,sau UVB si derivati de vitamna D3 ( 4 ) , in timp ce formele severe de psoriazis , cu scor PASI peste 20, necesita tratamente asociate de tipul bai-PUVA plus ditranol sau derivati de Vitamina D3 plus acitretin, care trebuiesc selectate dintre alte posibilitati terapeutice cum ar fi esterii acidului fumaric, ciclosporina sau methotrexatul ( 5 ). Toata aceste posibilitati terapeutice sunt insotite de riscul acumularii efectelor iritative si /sau imunosupresive si /sau organotoxice astfel incat,adese, se aplica tehnici de rotatie a utilizarii acestor terapii pe termen lung (2,6).
Nevoia reducerii efectelor secundare asociata cu cea a unei eficiente terapeutice crescute face rationala asocierea corticoterapiei topice cu derivatii de Vitamna D3. Corticoizii topici au reprezentat, timp de zeci de ani , o terapie eficienta pentru psoriazis , dar cu riscul a numeroase efecte secundare, in timp ce calcipotriolul s-a dovedit eficient dar limitat de efectele iritative secundare, astfel incat a fost logica asocierea celor doua categorii de medicamente pentru a se potenta eficienta si a se reduce reciproc efectele secundare. ( 7).
Studiile clinice au aratat ca eficienta calcipotriolului si a corticosteroizilor topici este potentata de combinare, concomitent cu reducerea efectelor secundare, in sensul ca efectul atrofiant al corticosteroizilor este redus de calcipotriol, iar efectul iritativ al calcipotriolului este redus de corticosteroizi ( 7,8).
Mecanismele de actiune ale calcipotriolului si ale corticosteroizilor sunt diferite si ele se potenteaza reciproc ( 10).Calcipotriolul are efecte importante de normalizare a proliferarii epidermice , de control a keratinizarii si de control a functiei neutrofilelor si monocitelor in timp ce corticosteroizii au un important efect de reducere a inflamatiei , astfel incat asocierea de calcipotriol cu betamethsone dipropionate din compozitia Daivobet are eficacitatae superioara celor doua componente luate separat si cu efecte secundare mult reduse ( 7).
SCOP
Intr-un studiu cooperatist , multicentric , efectuat in Romania , ne-am propus sa cercetam eficienta si toleranta, pe termen scurt, a produsului Daivobet, al companiei Leo, asupra unui lot de pacienti cu psoriazis vulgar.
MATERIAL SI METODA
Un lot alcatuit din 20 pacienti, 8 femei si 12 barbati, cu varsta cuprinsa intre 31 si 78 de ani, suferind de psorizis vulgar stabil , cu diferite localizari, nivele de extensie si grade de severitate , identificate prin determinarea scorului PASI in zilele 1, 7, 14, 21, si 28 de tratament , au primit Daivobet unguent , o aplicatie pe zi, timp de 28 zile . Daivobetul a fost aplicat seara , dupa dus, cu pulpa degetului, masand usor , cu utilizarea de maximum 100g unguent pe saptamana. Pacientilor li s-a interzis sa utilizeze alte terapii nefiind permise nici macar aplicatiile de emoliente.
Crteriile de includere in lot au presupus diagnosticul de psoriazis vulgar stabil, cu scorul PASI peste 2, netratat de cel putin o luna, la pacienti in varsta de peste 18 ani si care au semnat un consimtamant informat pentru a efectua terapia. Au fost excluse de la intoducerea in lot toate cazurile cu alte forme de psoriazis (eritrodermic, pustuloos, exfoliativ ) ca si pacienti care prezentau suferinte sistemice ca : insuficienta renala, tulburari hepatice, infectii cutanate ( fungice, virale , bacteriene ), pacientele insarcinate sau care alaptau.
REZULTATE PERSONALE
Reducerea scorului PASI sub tratament in lotul studiat este sintetizata in tabelul 1
| SCOR | PASI | |||
| Numar de pacienti | Ziua 1 | Ziua 7 | Ziua 14 | Ziua 28 |
| 20 | 12.225(100%) | 7.54( 61.67%) | 4.625(37.83% ) | 2.19( 19.91%) |
DISCUTII
Reducerea severitatii psoriazisului in raport cu scorului PASI , in lotul cercetat , a fost de 38.23 % la 7 zile de tratament, respectiv la 62,13 % la 14 zile de tratament si de 80,09 % la 28 de zile, proband o eficienta deosebita a asocierii calcipotriol cu betamethasone dipropionate.
Kaufman si colab., in 2002, ( 10 )au raportat o reducere a scorului PASI la 28 de zile cu 71,3% .Diferenta, privind viteza mai mare de reducere a scorului PASI in lotul nostru, comparativ cu lotul Kaufman,poate fi explicata prin particularitatile de mod de viata, varsta bolii, extensia si localizarea psoriazisului la pacientii din cele doua loturi.
Reducerea scorului PASI la 28 de zile lcu 80,09% in lotul cercetat, este superioara reducerii de 73,2 % raportata de Papp si colaboratorii ,in anul 2003,( 9 ) in cadrul studiului cooperatist Europeeano – Canadian.
Viteza de reducere a scorului PASI in lotul nostru a variat pe o plaja foarte larga , de la un pacient la altul , si in raport de topografia si aspectul clinic al psoriazisului . Este de remarcat evolutia cu totul spectaculoasa a psoriazisului cretaceu al scalpului la pacientul A.G. . in varta de 78 de ani, la care dupa 7 zile de tratament cu Daivobet, leziunile s-au remis in totalitate si au persistat remise in conditiile in care in ziua 8 de tratament pacientul a dezvoltat o colecistita acuta litiazica pentru care a fost operat .Stresul operator nu a declansat un nou episod evolutiv , astfel incat dupa ziua 10 tratamentul cu Daivobet a fost oprit. ( fig 1a si 1b). Am avut si cazuri cu psoriazis la gambe( fig 2a si 2 b),genunchi ( fig 3a si 3b )., la care leziunile care s-a remis spectaculos la 21 zile de tratament Localizarea la palme sau la fese a raspuns ceva mai lent , dar la 4 saptamani de tratament rezultatul a fost foarte bun(Fig 4a si 4b ).
Nu am decelat aparitia de efecte secundare in timpul tratamentului, in lotul cercetat, toleranta fiind , concordant cu datele din literatura, foarte buna ( 11).
CONCLUZII
Terapia cu Daivobet ( calcipotriol plus betamethasone dipropionate ) s-a dovedit a fi deosebit de eficienta in lotul cercetat, reducand cu 80.09% scorul PASI la 28 zile de tratament. Am avut cazuri cu raspuns foarte rapid si stabil la 7 zile, la 14 zile de tratament si la 21 de zile de tratament cu remisie de 100% , stabila, a leziunilor, localizate pe scalp si respectiv lgambe, genunchi si fese . Am constatat o variabilitate a vitezei de raspuns in raport cu vechimea bolii, terapiile anterioare si mai ales topografia leziunilor, in sensul ca leziunile de pe coapse si palme , la pacientii nostrii, , au raspuns mai incet la tratament, dar pe ansamblul lotului raspunsul la 28 de zile a fost foarte bun .Toleranta terapiei pe termen scurt , in lotul studiat, a fost foatre buna , nefind raportat niciun efect secundar.
Daivobet unguent , o aplicatie pe zi, s-a dovedit , pe termen scurt, a fi o terapie foarte utila pentru cazurile de psoriazis cu extensie relativ limitata, putand induce ameliorari spectaculoase si rapide, apeciate deosebit de favorabil atat de pacienti cat si de medici.
BIBLIOGRAFIE
1 . Sterry W. ; Barker J. ; Boehncke H. ; De la Brassinne M. ; Ferrandiz C.; Griffiths C. ; Katsambas A.; Kragballe K.; Lynde C.; Menter A. ; Ortonne J.-P. ; Papp K. Prinz J. ; Rzany B. ; Ronnevig J ; Saurat J.-H. ; Stahle M. ; Stengel F.M. ; Van de Kerkhof P. ; Voorhees J. : Biological therapies in the systhemic management of psoriasis : International Consensus Conference. Br.J. Dermatol . 2004, 151, ( suppl 69 )3 – 17
2 . Koo J. : Vitamin D and scalp psoriasis . Abstracts Booklet : “Updates in Vitamin D Therapy” The 2nd Joint Meeting of International Psoriasis Symposium/ European Congress of Psoriasis, San Francisco, June 2001
3 . Mascaro M.J. : Vitamin D and PUVA : Abstracts Booklet : “Updates in Vitamin D Therapy” The 2nd Joint Meeting of International Psoriasis Symposium/ European Congress of Psoriasis, San Francisco, June 2001
4 . Kragballe K. : Vitamin D and UVB Therapy . Abstracts Booklet : “Updates in Vitamin D Therapy” The 2nd Joint Meeting of International Psoriasis Symposium/ European Congress of Psoriasis, San Francisco, June 2001
5 . Van De Kerkhof P. : Vitamin D and Systhemic Therapy . Abstracts Booklet : “Updates in Vitamin D Therapy” The 2nd Joint Meeting of International Psoriasis Symposium/ European Congress of Psoriasis, San Francisco, June 2001
6 . Gollnick H. : Combination treatment inpsoriasis .Abstracts : Daivobet – dual power in psoriasis . Leo Satellite Symposium . 10th EADV Congress , Munich, October 2001.
7 . Van De Kerkhof P. The rationale for the combination of calcipotriol and a corticosteroid in psoriasis . Abstracts : Daivobet – dual power in psoriasis . Leo Satellite Symposium . 10thEADV Congress , Munich, October 2001.
8 . Kragablle K.: Does combination therapy with calcipotriol and a topical corticosteroid improve the therapeutic efficacy and the tolerability ? . Abstracts : Daivobet – dual power in psoriasis . Leo Satellite Symposium . 10th EADV Congress , Munich, October 2001.
9. Papp A.. Guenther L,;Boyden B.;Larsen g.f.; Harvima J.R.; Guilhou J.J.; Kaufmann R.; Rogers S.; Van De Kerkhof P.; Hanssen L.I.; Tegner E.; Burg G.; Talbot D.; Chu A.: Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotroil and betamethasone dipropionate in the treatment of psoroasis . J.Am.Acad. Dermatol .1, January , 48-54, 2003
10. Kaufmann.R.; Bibbyb A.J.; Bissonnette R.; Cambazard F. ; Chu A.C. ; Decroix J.; Douglas W.S.; Lawson D. ; Mascaro J.M. ; Murphy G.M.; Stymne B.: A new calcipotriol/ betamethasone dipropionate formulation ( Daivobet ) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris. Dermatology 205;389-393, 2002
11 . Guenther L.;Cambazard F.; Van De Kerkhof P.; Snellman E.; Kragballe K.; Chu A.C.; Garcia- Diez A.; Springborg J. :Efficacyand safety of a new combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate ( once or twice daily ) compared to calcipotriol( twice daily 0 in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomized, double-blind, vehicle-cvontroled clinical trial. Br. J. Dermatol 147,316-323, 2002