Interviu cu G-ral mr.(r ) Prof. Dr. Ioan Nedelcu
Medic Primar Dermatolog
Membru al Academiei Americane de Dermatologie
Domnule Profesor, vă rugăm să ne vorbiţi despre fiziopatologia acneei.
Acneea este unul din motivele frecvente pentru care o persoană consultă medicul dermatolog. Fiziopatologia acestei afecţiuni este foarte complexă şi neelucidată complet.
Acneea este o suferinţă tradusă prin apariţia la nivelul feţei pe fond de seboree a leziunilor specifice: comedoanele ( albe sau negre), papule, pustule, papulo-pustule, noduli, chiste, cicatrici (care pot fi: superficiale, profunde deprimate sau hipertrofice).
Suferinţa îşi are originea pe de o parte în hiperkeratinizarea orificiului de deschidere cutanata ( ostium ) al canalului foliculului pilosebaceu cu obstrucţia acestuia si pe de altă parte în hipersecreţia de sebum.
Hipersecreţia de sebum este o consecinţă a stimulării hormonale şi aici intervin cel puţin două mecanisme: fie un exces hormonal, fie o hiperactivitate a celulei ţintă din glanda sebacee faţă de o cantitate normală de hormoni. În ultimă instanţă, problema este una de receptor membranar. Cu cât receptorul este mai activ cu atât va stimula mai mult celula secretoare de sebum. Există de asemenea variantele genetice în care pacienţii au un număr mai mare de receptori decât normal, ceea ce înseamnă o stimulare crescuta a glandei cu productie mai mare de sebum. Hipersecreţia de sebum se însoţeşte, ca orice uzină care este forţata să producă foarte mult, şi de modificări calitative. Concomitent cu hipersecreţia sebacee s-a observat hiperkeratinizarea ostiumului canalului foliculului pilosebaceu. Acest lucru se datorează anomaliilor în proliferarea (se produce un număr mai mare de celule), adezivitatea (creşterii aderenţei), diferentierea keratinocitelor. În etiologia acestor anomalii sunt implicaţi multipli factori, intervenţiile hormonale din zonă şi modificarea compoziţiei sebumului fiind doar câţiva dintre ei. Sebumul, care nu mai poate fi evacuat, se acumulează în spatele acestui obstacol ducând la dilataţia folicului pilosebaceu; apare astfel microchistul. Atunci când acest microchist are o deschidere prin por la exterior sebumul de suprafaţă se oxidează şi apare un comendon cu cap negru. Atunci când sebumul nu vine în contact cu oxigenul nu se oxidează şi se vede prin transluciditatea pieii aspectul albicios de comedoane albe. Pe măsură ce aceste comedoane se dezvoltă apare ruptura peretelui glandei sebacee. Sebumul vine în contact cu ţesutul pe care il irita, cu aflux de polimorfonucleare şi factoriproflogistici aparand astfel eritemul. Prin intervenţia polimorfonuclearilor va apărea şi pustuleta care este de cele mai multe ori amicrobiană.
Care este rolul infecţiei în acnee?
Se discută foarte mult despre rolul infecţiei în acnee.: Dintre germenii implicaţiPropionibacterium acnes si Stafilococcus aureus. Important este Proprionibacterium acnescare colonizeaza prin canalul folicular glanda sebacee. Acesta produce lipaze care degradează trigliceridele în glicerol şi acizi graşi liberi. Acizii graşi liberi şi fragmente de P. Acnes difuzează prin peretele comedonului determinând aflux de polimorfonucleare prin chemotaxis cu activarea ulterioară a factorilor implicaţi în inflamaţie (prostaglandine, macrofage, leucotriene, complement).
Tratamentele aplicate trebuie să ţină cont de aceste mecanisme: să permită dezobstrucţia ostiumului folicular si evident eliminarea sebumului produs în exces, normalizarea fluxului si compoziţiei sebumului şi dacă este posibil, reducerea volumului glandei sebacee. Această reducere a volumului glandei sebacee o facem însă cu tratamentele sistemice.
Care sunt tipurile de tratamente folosite în acnee?
Tratamentul în acnee poate fi sistemic şi local. Formele uşoare, respective medii de acnee beneficiază de tratament topic-local. În cel local peroxidul de benzoil şi mai ales acidul azelaic ocupă un rol important. Acidul azelaic prin acţiunea antiacneică este indicat ca monoterapie în formele uşoare şi cu tendinţă spre formele medii. În formele medii se asociază cu terapie sistemică (adesea antibiotice) şi terapie hormonală echilibratoare a funcţiilor ovariene (contraceptive orale combinate). Formele grave au indicaţie majoră de tratament sistemic şi tratamentul de elecţie este reprezentat de izotretinoin. Tratamentul acneei este de lungă durată. De aceea, administrarea sistemică a diferitelor medicamente poate duce la apariţia unor efecte secundare cum ar fi: hepatice, metabolice (creşte nivelul colesterolului), etc. In gama de produse cosmetice – Deuteria Lux – am creat o linie dedicata terapiei tenului gras si acneic – care ne-au permis să reducem cu o treime doza de tretinoină şi efectele secundare aproape că au dispărut. Trebuie specificat că acidul azelaic este una dintre substanţele de uz topic care acţionează prin: normalizarea keratinizării canalului folicular, mai ales reducerea cantităţii de sebum şi prin normalizarea compoziţiei sebumului. Există studii care au arătat şi o sensibilitate a Proprionibacterium acnes la acţiunea acidului azelaic. Cu cât scade numărul de Proprionibacterium acnes cu atât produsul este mai eficient, deşi aici există o discuţie pentru că sunt studii care afirmă că severitatea acneii nu este intotdeauna proporţională cu numărul de bacterii drept pentru care bacteriile nu ar juca un rol esenţial, ci doar un rol adjuvant în acnee (antibioticele acţionează prin mecanism secundar favorizat). Acidul azelaic asociat cu produsele liniei pentru tenul gras si acneicdin gama Deuteria Lux isi potenteaza efectele benefice in tratamentul local al acneei.
Care este mecanismul de acţiune al acidului azelaic?
Aşadar, acidul azelaic este clasat din punct de vedere al algoritmului de tratament pe un loc de frunte pentru că acţionează la trei nivele din cele patru de producere a acneei. Până în acest moment am discutat de o singură formă galenică, crema. S-a constatat că proprietăţile diverselor forme galenice sunt diferite şi sunt recomandate pentru diferite condiţii patologice.
În primul rând este forma de cremă care este utilă în formele uzuale pentru ten normal, puţin mai gras. Există tenuri particulare în care hipersecreţia de sebum se asociază cu ceea ce se numeşte ten sensibil. Un ten sensibil este un ten care este permanent iritat, supărat la aplicarea pe el a oricărei substanţe de la cosmetic până la apă şi reacţionează neplăcut inclusiv la emoţie şi stress. Tenul sensibil este o entitate în care patogenia nu este foarte clară, unii acuzând diferite mecanisme: imune, iritative, hormonale, neuropshice. Iată încă o mare problemă, o mare provocare pusă în faţa dermatologiei care nu a fost rezolvată pana acum. S-a constatat că pe un ten cu asemenea calităţi însăşi cremele pot declansa iritaţia.
În al doilea rând noi ştim că din punct de vedere galenic, gelurile sunt forme extrem de bine tolerate pentru că au un conţinut foarte mare de apă şi apa este cea care hidratează, calmează tenul şi are mai puţine reacţii secundare. Atunci este normal să ne imaginăm că un acid azelaic conţinut în interiorul unui gel va fi mult mai bine tolerat mai ales pentru aceste tipuri particulare de ten gras şi în acelaşi timp ten sensibil iritatativ. Studiile clinice au confirmat ipoteza de lucru astfel încât Skinoren Gel a devenit o realitate şi este de mare ajutor în cazurile de acnee uşoară spre moderată mai ales cand hipersecreţia de sebum se asociaza cu tenul este sensibil. De aceea salutăm aparitia acestei combinaţii sub formă de gel cu efecte: antiseboreice, antiacneice, hidratante şi calmante.
Ce indicaţii are produsul?
Indicaţiile produsului sunt în acnee formă uşoară si medie, rozaceea dar si în alte suferinţe cutanate cum ar fi unele cazuri de cuperoză, hiperpigmentările de tip melasmă (care ar fi cea de-a patra indicaţie). Pentru că acidul azelaic are efect cosmetologic de albire iar de cele mai multe ori tenul gras este şi un ten mai pigmentat, pigmentatie exacerbata adesea prin manevrele de cosmetizare ( extragere a pustuleleor si comedoanelor ce lasa cicatrici pigmentate ) făcute fie de pacient fie de specialişti în cosmetologie, utlizând un gel sau o cremă cu acid azelaic vom aduce şi un alt beneficiu cosmetologic, acela de a albi tenul şi de a împiedica apariţia unui număr foarte mare de catrici si pete pigmentare secundare acneei .